Как трябва да се избират параметрите на NPWT за хронични рани?

Практическо ръководство, основано на доказателства

Фокусира се върху пет основни типа: диабетно стъпало, венозни язви, декубитални язви, артериални язви и незарастващи рани | Доказателствена база: Експертен консенсус от 2017 г.; Гибсън, 2022 г.; Насоки на IWGDF/NPUAP

След публикуването на предишната ни статия „Избор на параметри за NPWT при остри рани“, много клиницисти съобщават, че хроничните рани представляват „най-предизвикателния аспект“ от приложението на NPWT – характеризиращи се със сложни видове рани, продължителна продължителност на заболяването, различни нива на ексудация и разнообразни инфекциозни състояния; дори малки отклонения в избора на параметри могат да компрометират цялостната терапевтична ефикасност. Днес систематично ще разгледаме основните параметри за NPWT, прилагани при хронични рани, с цел да помогнем на клиницистите да вземат бързи и точни решения.

Тази статия обхваща пет вида хронични рани (C1–C5), като разглежда теми, вариращи от препоръчителни диапазони на отрицателно налягане и избор на превръзка до честота на смяна на превръзките и сравнения между превръзки от PU/PVA пяна; всички данни са анотирани с източници, базирани на доказателства, и могат да бъдат директно използвани като клинични справки.

C1 | Диабетна язва на стъпалото (ДЯС)

Клинични сценарии

Язви на диабетно стъпало от 2-4 степен по Вагнер, придружени от инфекция или засягане на дълбоки тъкани, изискват адекватен дренаж и насърчаване на образуването на гранулационна тъкан. ДФУ представлява една от най-широко прилаганите области за НПХТ при хронични рани и е също така сред най-трудните видове рани за клинично лечение – особено чести са случаите, включващи едновременно съществуващи плантарни синусни трактове, тунелни пространства и смесени инфекции.

препоръчителен параметър

Избор на шевен материал: PU срещу PVA – как трябва да се избере той при случаи на DFU?

Най-значителното клинично предизвикателство при лечението на диабетна улцерация на гърлото (ДФУ) се състои във високата хетерогенност на морфологията на раната, при която един пациент може да се представи както с обширни язвени области, така и с дълбоки синусни трактове. Изборът на превръзкови материали трябва да бъде прецизно съобразен със специфичните анатомични характеристики на раната:

Черна полиуретанова пяна: проявява отлични свойства, стимулиращи гранулацията, и е подходяща за подготовка на рани с голяма площ и язви; рискът от врастване на тъканите обаче е по-изразен в случаи на дихателна умора (ДФУ), включващи честа смяна на превръзките.

PVA пяна: Високата якост на опън е основното ѝ предимство – гарантира, че не се счупва по време на отстраняването на плантарните синусни пътища; ниските ѝ адхезионни свойства защитават крехките рани, което я прави подходяща за тунелни или транскутанни DFU.

Композитна стратегия: синусови трактове, запълнени с PVA + PU покритие на рановото легло; този подход може едновременно да осигури както безопасността на дебридмана на раната, така и адекватен дренаж.

Доказателства от Гибсън от 2022 г.: Необходимо е повишено внимание по отношение на техниките за високо отрицателно налягане с PVA

Обосновка, основана на доказателства: Риск от разрушаване на PVA пяна при високо отрицателно налягане

Изследване, публикувано от Gibson DJ на JWOCN 2022, показва, че PVA пяната започва да показва отклонения в централното предаване на налягане при 140 mmHg; при 200 mmHg 50% от пробите се развалят, а 93% от пробите показват неравномерно разпределение на налягането по ръбовете. По време на периода на инфекция с DFU се препоръчва -175 mmHg, тъй като се приближава до критичния праг на разрушаване за PVA; препоръките са следните:

• Когато е необходим дренаж с високо отрицателно налягане (>175 mmHg) по време на фазата на инфекцията, преминете към черна полиуретанова пяна.

• По време на прилагане на PVA превръзка, следете внимателно ефикасността на дренажа по краищата на раната; ако се наблюдава локално натрупване на ексудат, помислете за смяна на превръзката.

Клинични точки на болка

Напомняне за избягване на често срещани капани

Неправилното тампониране на синусовия тракт DFU е една от най-честите причини за неуспех на NPWT; случаите, при които врастването на тъкан след тампониране с PU пяна води до разкъсване по време на отстраняването или засилване на болката, не са необичайни. За тампониране на синусовия тракт трябва да се използва бяла PVA пяна.

C2 | Венозна язва (ВЯ)

Клинични сценарии

Венозните язви на долните крайници са повърхностни с умерена ексудация, често рецидивират и изискват дългосрочно лечение. Пациентите с венозни язви обикновено имат продължителен ход на заболяването, изискват многократни медицински посещения и понасят значителна психологическа тежест; режимът на непрекъснато ниско налягане при NPWT може по този начин да намали както болката, свързана с честите превръзки, така и свързаната с това икономическа тежест.

препоръчителен параметър

Защо PVA е предпочитаният избор за VLU?

VLU е едно от оптималните показания за PVA пяна в NPWT терапия, поради три причини:

1. За повърхностни рани ниското налягане е достатъчно за адекватен дренаж: в диапазона от -50 до -80 mmHg, PVA показва равномерно разпределение на налягането, елиминирайки всякакъв риск от неуспех поради високо отрицателно налягане.

2. Ниската адхезия намалява болката, свързана с многократните смени на превръзките: дългосрочните многократни смени на превръзките представляват основния източник на болка, където нискоадхезивните свойства на PVA значително превъзхождат тези на PU. Проучването на Gibson от 2022 г. изрично отбелязва, че PVA пяната проявява „по-нежни“ характеристики.

3. Ръководството за продукта 3M WhiteFoam изрично препоръчва повърхностни рани като показания, като VLU представлява типична повърхностна рана.

Експертна консенсусна подкрепа

Насоки, базирани на доказателства: Експертен консенсус от 2017 г.

Експертният консенсус от 2017 г. гласи: за хронични рани се препоръчват параметри на NPWT от –16.6 до –6.6 kPa (–125 до –50 mmHg); нивото на доказателства е B. VLU препоръчва непрекъснат режим с ниско налягане (–50 до –80 mmHg), което напълно попада в обхвата на този консенсус.

клинични съвети

При пациенти с венозна лумбална лумбална терапия (ВЛУ), подложени на нетрадиционна херния (NPWT), трябва да се прилага едновременно с това пресотерапия (еластомерни маншети/еластомерни превръзки); NPWT насърчава заздравяването на раните, докато пресотерапията коригира венозната хипертония – заедно образуват стандартния режим на лечение. NPWT не може да замести пресотерапията.

C3 | Декубитална язва (язва под налягане)

Клинични сценарии

Декубитални язви от III-IV стадий, характеризиращи се със загуба на тъкан и подкопаване или образуване на синусов тракт, се наблюдават най-често в сакрокоцигеалната област или областта на петата. Пациентите с декубитални язви обикновено включват тези, които са били приковани на легло за продължителен период от време, страдат от лош хранителен статус или показват намалена чувствителност; следователно, NPWT служи като критична интервенция за подготовка на раната при пациенти с декубитални язви от III-IV стадий.

препоръчителен параметър

„Слоеста стратегия“ за NPWT при лечение на декубитални язви

Лечението на декубитални язви с помощта на NPWT изисква прилагането на „многопластова стратегия“, базирана на стадия на раната; това е основният принцип, който отличава лечението на NPWT от това, използвано за други хронични рани:

За повърхностни декубитални язви от стадий III: предпочитаният избор е бялата PVA пяна. Тя осигурява адекватен дренаж за повърхностни рани под ниско налягане, а ниската ѝ адхезия я прави подходяща за рани, които изискват честа оценка.

Дълбоки, обширни декубитални язви в стадий IV: Черната полиуретанова пяна е подходяща за подготовка на рани, осигурява отлични ефекти за стимулиране на гранулацията и подготвя мястото за последващо хирургично затваряне.

Етап IV с тунелиране/синус тракт: Препоръчва се комбинирана стратегия за запълване на синусовия тракт с PVA, последвано от покриване на рановото легло с PU. Използването на PU в синусовия тракт не е допустимо – отстраняването му може да доведе до руптура поради врастване на тъканите.

Анализ на разликите спрямо експертния консенсус от 2017 г.

Валидиране, основано на доказателства

Експертният консенсус от 2017 г. препоръчва параметри на NPWT от -10.6 kPa (приблизително -80 mmHg) за декубитални язви, с ниво на доказателства B; за разлика от това, матрицата на параметрите на Excel препоръчва стойности между -125 и -175 mmHg, като горната граница значително надвишава диапазона, препоръчан от консенсуса.

Забележка: Препоръчителната обща стойност на отрицателното налягане е -80 mmHg; въпреки това, за дълбоки декубитални язви в стадий IV, придружени от инфекция или значителна ексудация, често са клинично необходими по-високи отрицателни налягания. Препоръчително е отрицателното налягане да се настрои според специфичното състояние на раната: за повърхностни или стабилни стадии използвайте -80 mmHg; за дълбоки или инфектирани стадии използвайте -125 до -175 mmHg, но в такива случаи трябва да се оцени пригодността на PVA.

C4 | Артериална язва

Клинични сценарии

Исхемичните язви на долните крайници, предизвикани от периферна артериална болест, се проявяват с дълбоки раневи повърхности, минимален ексудат и изключително бавно заздравяване. Артериалните язви представляват най-трудния вид хронична рана за лечение с NPWT – при която недостатъчното кръвоснабдяване представлява основната пречка за заздравяването, а „допълнителното отрицателно налягане“, използвано при NPWT, може допълнително да изостри исхемията.

препоръчителен параметър

Ключово условие: Оценка на кръвоснабдяването

Абсолютно противопоказание: тежка исхемия

За пациенти с тежка исхемия (ABI < 0.5), които все още не са претърпели реваскуларизация, NPWT е противопоказана. В „Ръководните принципи за преглед на регистрацията на устройства за терапия на рани с отрицателно налягане“ (редакция от 2024 г.) изрично се посочва „тежка исхемия без предварителна реваскуларизация“ като абсолютно противопоказание.

Основният принцип на NPWT за артериални язви е „ниско налягане, непрекъснато приложение и внимателно наблюдение“:

Критерии за допустимост: ABI > 0.5; претърпяна или отговаряща на условията за реваскуларизация; и е оценено достатъчно кръвоснабдяване.

Настройки за ниско налягане: Непрекъснатият режим на ниско налягане от -40 до -80 mmHg е достатъчен за задоволяване на изискванията за дренаж и предотвратява обострянето на исхемията от високо налягане.

Както PVA, така и PU са подходящи: в диапазона на ниско налягане нито PVA, нито PU носят риск от повреда; изборът зависи от морфологията на раната (синусов тракт → PVA; рана с голяма площ → PU).

Строго наблюдение: По време на всяка смяна на превръзката, оценявайте цвета на раната, промените в ексудата и интензитета на болката; ако се появи влошаване, незабавно преустановете NPWT и оценете отново кръвоснабдяването.

Доказателства, основани на доказателства

Както насоките на IWGDF от 2019 г., така и насоките на TASC II подчертават, че кръвоснабдяването трябва да се оцени преди прилагане на NPWT при исхемични рани, а в случаи на тежка исхемия първо трябва да се извърши реваскуларизация. Експертният консенсус от 2017 г. също посочва тежката исхемия като противопоказание за прилагане на NPWT.

C5 | Незарастващи рани (продължителност >4 седмици)

Клинични сценарии

Когато раните не заздравяват поради различни етиологии повече от 4 седмици, NPWT (нискочестотна хематологична терапия) трябва да се използва като метод за подготовка на раната. Такива рани представляват индикация за „последната линия на защита“ за NPWT, а именно, спасителна терапия след неуспех на конвенционалното лечение на рани.

препоръчителен параметър

Обосновката, основана на доказателства, за избор между режимите „Непрекъснат“ и „Периодичен“

Незарастващите рани са изрично посочени като сценарии, при които може да се използва интермитентният режим в експертния консенсус от 2017 г. Консенсусът от 2017 г. гласи: интермитентен режим (5 мин. включено/2 мин. бездействие), ниво на доказателства B.

Непрекъснат режим: Подходящ за ранен стадий на инфекция, характеризиращ се със значителна ексудация и неконтролирана инфекция.

Прекъснат режим: Подходящ за стабилната фаза след намалена ексудация; този режим използва прекъснато отрицателно налягане, за да симулира „микродеформация“, като по този начин насърчава растежа на гранулационната тъкан.

PU срещу PVA: Оценката на гранулационната тъкан определя оптималния избор

Ключът към избора на PU/PVA за незарастващи рани не се крие във вида на раната, а по-скоро в оценката на състоянието на растеж на гранулационната тъкан:

4. Прекомерна хиперплазия на гранулационната тъкан → бяла PVA пяна. Гибсън (2022) потвърждава, че PVA пяната показва висока плътност и малък размер на порите, като по този начин ограничава врастването на тъканите. Ръководството за продукти на 3M също препоръчва използването на PVA в сценарии, при които е необходимо да се контролира прекомерната хиперплазия на гранулационната тъкан.

5. Недостатъчен растеж на гранулационна тъкан → черна PU пяна. Структурата с големи пори насърчава врастването на гранулационната тъкан и тъканната хиперплазия.

6. Несигурност при оценката: Препоръчително е първо да се използва PU за насърчаване на растежа на гранулационната тъкан; след като раната намалее по размер, да се премине към PVA за поддържаща обработка.

Валидиране, основано на доказателства

Експертният консенсус от 2017 г. изрично посочва хроничните незарастващи рани като индикация за NPWT, препоръчвайки параметри в диапазона от –16.6 до –6.6 kPa (–125 до –50 mmHg), с ниво на доказателства степен B; за разлика от това, матрицата на параметрите на Excel препоръчва стойности между –125 и –175 mmHg – долната граница съответства на консенсусната препоръка – докато горната граница от –175 mmHg значително надвишава консенсусно препоръчителната горна граница от –50 mmHg.

Препоръки: Начално налягане от -125 mmHg може да покрие повечето незарастващи рани; препоръчва се горната граница да бъде умерено намалена от -175 mmHg до -125–-150 mmHg; ако наистина е необходим дренаж под високо налягане, може да се обмисли краткосрочно приложение на -175 mmHg, при условие че пригодността на PVA е обстойно оценена.

PU срещу PVA: Кратко ръководство за избор на препарат за хронични рани

Систематично сравнение, базирано на проучването на Гибсън от 2022 г. и ръководствата за продукти на 3M, предназначено да помогне на клиницистите да вземат бързи решения:

Кратък справочник за противопоказания

NPWT е абсолютно противопоказан (нито PVA, нито PU са приложими).

1. Злокачествени туморни рани (могат да насърчат растежа на тумора)

2. Нелекуван остеомиелит

3. Неконтролируем активен кръвоизлив

4. Оголени органи при неентерична фистула

5. Тежка исхемия (ABI < 0.5) без провеждане на реваскуларизация

6. Некротичната тъкан не е била почистена

Референции: Ръководни принципи за преглед на регистрацията на продукти на устройства за отрицателно налягане при отводняване (редакция от 2024 г.); Ръководство за потребителя на 3M VAC

Трите основни клинични предизвикателства на NPWT за хронични рани

Проблем 1: Универсален подход към избора на превръзка

В клиничната практика е често срещано явление използването на черна полиуретанова пяна за всички хронични рани. Различните видове рани обаче показват значително различни изисквания за PVA/PU материали – PU, използван за синусови пътища, може да се счупи, докато PU, приложен върху повърхностни рани, може да доведе до прекомерно образуване на гранулационна тъкан; следователно, трябва да се направи прецизен избор въз основа на анатомичната структура на раната и текущото ѝ гранулационно състояние.

Проблем 2: Настройките на налягането не отчитат толеранса към PVA.

В клиничната практика отрицателното налягане за хронични рани обикновено се определя равномерно между -150 и -175 mmHg; въпреки това, Gibson et al. (2022) демонстрират, че PVA пяната започва да се разпада, когато отрицателното налягане надвиши 140 mmHg. Когато PVA се използва в условия на високо отрицателно налягане, трябва да се оцени ефикасността на дренажа и, ако е необходимо, да се обмисли PU или комбинирана стратегия.

Проблем 3: Пренебрегване на стойността на интермитентния режим

Дългосрочната употреба на терапия с непрекъснато отрицателно налягане при хронични рани може да доведе до „умора от отрицателно налягане“, характеризираща се с намаляване на адаптацията на раната. Експертният консенсус от 2017 г. препоръчва преминаване от стабилна фаза към интермитентен режим (5 минути включено/2 минути без), за да се стимулира микродеформацията и да се насърчи растежът на гранулационната тъкан; клиничното прилагане на този подход обаче остава недостатъчно.

Източници на доказателства и цитати

1. Китайски журнал за изгаряния. Национален експертен консенсус относно приложението на терапия за рани с отрицателно налягане (NPWT) в хирургията на изгаряния (издание 2017 г.) [J]. Китайски журнал за изгаряния, 2017, 33 (3): 129–135.

2. Насоки на IWGDF 2019. Международна работна група по насоки за диабетно стъпало. https://iwgdfguidelines.org/

3. 3M/Solventum VAC – Ръководства за продукти WhiteFoam и GranuFoam. https://www.solventum.com/

4. Гибсън Д.Дж. Сравнение на биомеханичните характеристики на 3 NPWT пяни. JWOCN 2022;49(1):51-58.

5. Ръководни принципи за преглед на регистрацията на продукти на устройства за отрицателно налягане при отводняване (редакция от 2024 г.). NMPA. https://www.nmpa.gov.cn/

6. Насоки за превенция и лечение на декубитални язви на NPUAP/EPUAP 2019.

7. Насоки на TASC II (Насоки за периферни артериални заболявания на Панеатлетическото общество). https://www.tasc-2-pad.org/

Тази статия е съставена въз основа на медицински доказателства и е предназначена единствено като справочна информация за клинични специалисти. Конкретният план за лечение трябва да бъде определен от лицензиран лекар въз основа на индивидуалните обстоятелства на всеки пациент.